Vai al contenuto
GINECOLOGO – OSTERICO SPECIALISTA DI FERTILITA – MD, MSC, MMSC, PHD
Contattaci
+39 069 763 0203
En
Fr
Cn
Gr
Profilo
Profilo Personale
Visione
Perché scegliere noi?
Tour della struttura
Testimonianze
Certificazioni
Il Viaggio
Fertilità
Trattamenti Fivet
Passo dopo passo
Fecondazione in vitro
Fivet su Ciclo Naturale
FIVET su Ciclo Spontaneo Modificato
Mini Fivet
Fivet Garantita
Transfer di embrioni congelati
Opzioni di fecondazione in vitro per donne single
Inseminazione Intrauterina (IUI)
Consulenza per fertilità
Ovodonazione
Congelamento Degli Ovociti
Trattamenti innovativi
Trattamento di Ringiovanimento Ovarico SVF
RENOVO 2 –
Innovazione Riproduttiva
Fortasc 1
Ringiovanimento Ovarico
Maternità surrogata
Controlli Genetici
Test di Genotipizzazione KIR-HLAC
Test genomici avanzati
Test prenatale non invasivo
Test di ricettività endometriale
Ginecologia
Check-up della donna
Laparoscopia
Isteroscopia
Colposcopia
Endometriosi
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
I fibromi
Articoli
Notizie
Contattaci
Menu
Profilo
Profilo Personale
Visione
Perché scegliere noi?
Tour della struttura
Testimonianze
Certificazioni
Il Viaggio
Fertilità
Trattamenti Fivet
Passo dopo passo
Fecondazione in vitro
Fivet su Ciclo Naturale
FIVET su Ciclo Spontaneo Modificato
Mini Fivet
Fivet Garantita
Transfer di embrioni congelati
Opzioni di fecondazione in vitro per donne single
Inseminazione Intrauterina (IUI)
Consulenza per fertilità
Ovodonazione
Congelamento Degli Ovociti
Trattamenti innovativi
Trattamento di Ringiovanimento Ovarico SVF
RENOVO 2 –
Innovazione Riproduttiva
Fortasc 1
Ringiovanimento Ovarico
Maternità surrogata
Controlli Genetici
Test di Genotipizzazione KIR-HLAC
Test genomici avanzati
Test prenatale non invasivo
Test di ricettività endometriale
Ginecologia
Check-up della donna
Laparoscopia
Isteroscopia
Colposcopia
Endometriosi
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
I fibromi
Articoli
Notizie
Contattaci
Home
»
Cartella clinica del paziente
Cartella clinica del paziente
Please complete the following form.
Passo
1
di
5
- Personal Info
20%
1a visita / Cartella clinica del paziente
Si prega di compilare le sue informazioni personali
Data
*
AAAA trattino MM trattino GG
Medico di riferimento
Passaggio 1 - Donna - Le tue informazioni personali
Si prega di compilare le sue informazioni personali
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
AAAA trattino MM trattino GG
Indirizzo
Codice Postale
Città
Nazionalità
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Swaziland)
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Occupazione
Telefono
*
Email
*
Numero ID / passaporto
Stato civile
Singola
Sposata
Divorziata
Vedova
Passaggio 2 - Uomo - Informazioni sul tuo partner
Compila le informazioni del suo partner
Nome del partner
Cognome del partner
Data di nascita del partner
AAAA trattino MM trattino GG
Indirizzo del partner
Codice postale del partner
Città del partner
Nazionalità del partner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Swaziland)
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Occupazione del partner
Telefono del partner
Email del partner
ID / Numero di passaporto del partner
Passaggio 3 - Donna - Le tue informazioni mediche
Compila alcune delle sue informazioni mediche personali
Sei mai stata incinta?
No
(se sì, per favore menziona)
Da quanto tempo hai contatti sessuali non protetti?
Il tuo ciclo è regolare?
Sì
(se no, si prega di menzionare ex. menopausa)
Hai qualche tipo di condizione medica? (malattia, sindrome, disabilità, ecc.)
No
(se sì, per favore menziona)
Stai prendendo delle medicine?
No
(se sì, per favore menziona)
Hai qualche allergia / ai farmaci?
No
(se sì, per favore menziona)
Hai subito operazioni in passato?
No
(se sì, per favore menziona)
Ti è mai stato diagnosticato un problema ginecologico?
No
Fibromi uterini
Endometriosi
Ovaie policistiche
Polipi
Infiammazione pelvica
Hai mai fatto un tentativo di fecondazione in vitro?
No
(se Sì, menzionare in ordine cronologico e il risultato)
Hai una storia familiare di una condizione medica o di cancro?
No
(Se sì, per favore menziona il grado di parentela e la condizione / cancro)
Fumi?
No
(Se sì, menzionare sigarette al giorno e anni)
Qualche altro consumo eccessivo (es. Alcol) o abuso di sostanze?
No
Sì
Altezza (cm)
Peso (kg)
Gruppo sanguigno
Appunti
In caso di donazione di ovociti
Colore degli occhi
Colore dei capelli
Colore della pelle
Passaggio 4 - Uomo - Informazioni mediche del tuo partner
Compila alcune delle informazioni mediche del tuo partner
Sei mai diventato un genitore in passato?
No
Yes
In caso affermativo, specificare quante volte.
Hai qualche tipo di condizione medica? (malattia, sindrome, disabilità, ecc.)
No
(se sì, per favore menziona)
Stai prendendo delle medicine?
No
(se sì, per favore menziona)
Hai qualche allergia?
No
(se sì, per favore menziona)
Hai subito operazioni in passato?
No
(se sì, per favore menziona)
Hai mai avuto problemi con i tuoi organi riproduttivi?
No
(se sì, per favore menziona)
Hai una storia familiare di una condizione medica o di cancro?
No
(se sì, menzionare il grado di parentela e la condizione / cancro)
Fumi?
No
(Se sì, menzionare sigarette al giorno e anni)
Qualche altro consumo eccessivo (es. Alcol)?
No
Sì
(se sì, per favore menziona)
Altezza (cm)
Peso (kg)
Gruppo sanguigno
Appunti
In caso di donazione di sperma
Colore degli occhi
Colore dei capelli
Colore della pelle
Passaggio 5 - GDPR
Informativa al paziente per il trattamento dei dati personali e modulo di consenso
Dichiaro di aver avuto conoscenza dell'Informativa di cui sopra relativa al trattamento dei miei dati personali.
*
Sì
(Campo obbligatorio - E' necessario che tu accetti)
Leggi qui l'informativa
Dichiaro altresì di voler che i miei Dati Identificativi e di Contatto vengano utilizzati dalla GMG per l'invio di newsletter su nuovi servizi e prodotti sanitari, offerte e attività della GMG.
*
Sì
No
(Campo obbligatorio)
Dichiaro di acconsentire ad essere fotografato per la finalità del monitoraggio della mia salute.
*
Sì
No
(Campo obbligatorio)
Name
Questo campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.
Inglese
Greco
Italiano
Francese
Cinese
Questo sito utilizza cookie tecnici e di profilazione propri e di terze parti per le sue funzionalità e per inviarti pubblicità, contenuti e servizi più vicini ai tuoi gusti e interessi.
Accetto
